Цитологический скрининг рака шейки

Рак шейки матки – это одно из самых распространенных онкологических заболеваний в мире. Вместе с вакциной против вируса папилломы человека высокого риска онкогенности, скрининг рака шейки матки является основным методом профилактики для снижения заболеваемости. Однако охват скрининговыми методами исследования женщин репродуктивного возраста остается стабильным только в странах с высоким уровнем социально-экономического развития. Именно поэтому уровень смертности от рака шейки матки остается высоким.

Злокачественная опухоль шейки матки имеет хороший прогноз, если она обнаружена на ранней стадии, когда раковые клетки ограничены шейкой матки. В таком случае шансы на успешное лечение значительно возрастают, особенно если при цитологическом исследовании обнаружено предраковое состояние – дисплазия.

Профилактика рака шейки матки, включая цитологический скрининг и дополнительные методы диагностики, является наиболее эффективным и результативным подходом в борьбе с этим заболеванием. Скрининг является ключевым этапом в снижении заболеваемости раком шейки матки. На ранних стадиях дисплазии, рака in situ и малоинвазивного рака, заболевание полностью обратимо. Такие формы опухоли не видны при обычном осмотре у гинеколога или могут быть ошибочно приняты за менее опасные патологии. Кроме того, предраковые поражения шейки матки и микроинвазивный рак не сопровождаются симптомами. Поэтому роль скрининга рака шейки матки нельзя недооценивать.

Цитологический скрининг позволяет врачу оценить клеточное строение эпителия шейки матки под микроскопом. Наиболее высокие результаты при выявлении предраковых состояний и раннего рака достигаются при комплексном подходе к диагностике, включающем ежегодный цитологический скрининг, кольпоскопию и выявление вируса папилломы человека в мазке из цервикального канала.

Благодаря комплексному подходу удается полностью изучить состояние поверхности шейки матки и обнаружить участки активации вируса папилломы человека, который является причиной развития рака.

Результативность цитологического скрининга рака шейки матки зависит от методики и качества взятия материала. Наиболее точные результаты достигаются при использовании метода жидкостной цитологии.

После получения результатов цитологического скрининга, если не проводилась комбинированная диагностика, рекомендуется выполнение расширенной кольпоскопии. В процессе этой процедуры врач определяет места поражения шейки матки вирусом. Из этих областей врач берет образцы тканей для гистологического исследования – биопсии.

Аспекты профилактики рака шейки матки

Первичная профилактика рака включает следующие мероприятия для снижения заболеваемости:

• популяризация гигиены сексуальных отношений среди девочек-подростков;
• борьба с курением;
• вакцинация.

Несмотря на то, что работа по просвещению девушек и девочек о целомудрии может показаться банальной, отсутствие беспорядочной половой жизни играет важную роль в профилактике рака шейки матки. Частые инфекции, передающиеся половым путем, снижают защитные свойства влагалищного и шеечного барьера, что является основным фактором, способствующим проникновению ВПЧ.

Кроме того, у подростков характерно поверхностное расположение зоны трансформации – участка перехода цилиндрического эпителия в плоский. Этот участок особенно подвержен предраковым и раковым процессам. Поэтому ранняя половая жизнь увеличивает риск развития дисплазии и рака в будущем.

У здоровой женщины вирус элиминируется из организма в течение нескольких месяцев, но при наличии предрасполагающих факторов развиваются поражения, характерные для ВПЧ. На фоне бактериального вагиноза, хламидиоза, генитального герпеса, цитомегаловируса, молочницы, вирус папилломы человека без проблем проникает в клетки эпителия.

Вакцина от вируса папилломы человека может надежно защитить женщину от дисплазии и рака шейки матки, но только от 16 и 18 типов. Поэтому даже после полного курса вакцинации следует ежегодно проходить обследование и поддерживать гармонию в сексуальной жизни, так как рак шеечного отдела вызывают около 15 штаммов ВПЧ.

Курение, как активное, так и пассивное, ускоряет трансформацию дисплазии в рак и создает условия для внедрения вируса папилломы человека в геном эпителиальной клетки. Интеграция вируса приводит к злокачественной трансформации клетки, а его нахождение вне клеток не угрожает развитием опухоли. Интенсивное курение приводит к тому, что все канцерогены табачного дыма и продукты горения попадают в цервикальную слизь. Токсичные вещества создают благоприятные условия для внедрения ВПЧ и сами по себе оказывают канцерогенное действие.

Вторичная профилактика рака шейки матки включает:

• своевременную диагностику и полноценное лечение инфекций, передающихся половым путем;
• ежегодный скрининг рака шейки матки;
• диагностический контроль после лечения папилломавирусных инфекций.

Каждая женщина старше 18 лет должна проходить ежегодный цитологический скрининг шейки матки для выявления рака и предраковых состояний.

Цитологический скрининг — виды

Согласно результатам проведенных исследований за последние десятилетия, стало известно, что использование цитологического скрининга для выявления предраковых состояний и рака шейки матки в развитых странах Западной Европы и Северной Америки привело к снижению заболеваемости и смертности от инвазивной опухоли на 60-80%.

Существуют два вида цитологического скрининга: традиционный и жидкостная цитология.

Традиционный метод включает в себя взятие соскоба из цервикального канала с помощью специальных инструментов. Полученный материал наносится на предметное стекло. Однако этот метод имеет недостаток – при нанесении содержимого канала шейки матки на стекло, клетки эндоцервикса находятся в несколько слоев, что затрудняет их просмотр. Кроме того, возможно повреждение клеточного материала, что снижает эффективность скрининга рака шейки матки.

Жидкостная цитология, согласно данным различных исследований, обладает специфичностью и чувствительностью около 90-95%, в то время как традиционный метод имеет около 40% эффективности. При использовании жидкостной цитологии, соскоб из шейки матки немедленно помещается в транспортную жидкость, что обеспечивает сохранность и целостность клеток. Затем полученный материал наносится на предметное стекло, но благодаря предварительному погружению в жидкость, клетки располагаются на стекле в один слой, что облегчает их изучение.

Также существуют различные методы окрашивания материала при традиционном и жидкостном скрининге предраковых состояний, такие как окраска по Папаниколау (ПАП-тест), окраска гематоксилином-эозином и азуром-эозином. Выбор методики окрашивания зависит от клиники или лаборатории.

Для более глубокого анализа проводится иммуногистохимическое исследование, определение вирусов высокого онкогенного риска, типирование ВПЧ и оценка вирусной нагрузки.

Подготовка и ход выполнения цитологии

Существует набор правил, которые необходимо соблюдать при сдаче мазка из цервикального канала для цитологического скрининга рака и предрака шейки матки. Не рекомендуется сдавать соскоб из шеечного отдела в следующих случаях: в течение 2 суток после последнего полового контакта, во время месячных, в период лечения половых инфекций, в течение 2 суток после использования вагинальных спермицидов, суппозиториев или других медикаментов, содержащих жир, раствор йода или уксус, после пальпаторного исследования шейки матки, тела матки и яичников гинекологом, а также после спринцеваний.

Техника забора материала из шейки матки для цитологического скрининга состоит из нескольких этапов. Сначала проводится осмотр шейки матки в зеркалах и снятие цервикальной слизи тампоном. Затем осуществляется соскоб с помощью щетки Cervix Brush или другой щетки. Материал для скрининга берется из трех точек: цервикального канала, зоны трансформации и влагалищной поверхности. Соскоб сопровождается вращательными движениями в канале шейки. Если проводится классический способ цитологического скрининга рака шейки матки, полученный материал наносится на стекло и сушится естественным образом на воздухе или фиксируется спиртом. В случае выполнения ПАП-теста стекло орошается спреем и отправляется в лабораторию. При жидкостной цитологии цитощетка погружается в емкость с жидкостью, после чего производится смывка щетки вращательными движениями. Наконечник щетки снимается и погружается в ту же емкость, которая временно хранится в холодильнике и доставляется в лабораторию. Классический цитологический скрининг включает окрашивание полученного материала на стекле, а при жидкостной цитологии выполняется центрифугирование, осаждение и фильтрация, после чего производится окраска.

При качественной окраске мазка из шейки матки специалист может четко визуализировать клеточное ядро, ядрышки, цитоплазму и хроматин. Качество окрашивания мазков для скрининга рака и предраковых состояний во многом зависит от свойств воды в лаборатории, которая используется для приготовления красителей. Для достижения высокой точности результата необходимо поддерживать рН воды в диапазоне 6,8-7,2, для чего применяют буферные растворы.

После окраски препарата осуществляется осмотр цитотехнологом. Если обнаруживаются патологические изменения неопластического характера, соскоб осматривает врач-цитолог. Оценка степени поражения шейки матки чаще всего проводится по системе Бетесда.

Результаты цитологического исследования

После проверки образца из шейки матки цитотехнологом можно сделать вывод о правильности взятия материала у пациентки. Часто женщина получает результат скрининга, который указывает на неправильное взятие материала. Это может произойти, если не соблюдаются правила взятия соскоба для цитологического скрининга рака и предрака.

Если качество соскоба неудовлетворительное, это означает следующее:

• В мазке присутствует много клеток воспалительного ряда.
• Количество клеточных элементов в образце недостаточно.
• Более 75% клеточных элементов покрыто эритроцитами и лейкоцитами.
• Материал не маркирован.

Адекватным цитологическим соскобом из шейки матки считается, если он содержит следующие компоненты:

• Для классической цитологии – от 8 до 12 тысяч клеток многослойного плоского эпителия, который покрывает влагалищную часть.
• Для жидкостного цитологического скрининга – около 5 тысяч клеток.
• Клетки метаплазированного эпителия, что свидетельствует о взятии цитологического соскоба из зоны трансформации.
• Не менее 10 клеток метаплазированного и цилиндрического эпителия.

Первый этап цитологического скрининга рака или предрака заканчивается выводом цитотехнолога о качестве соскоба, норме или патологии. В случае обнаружения клеток с признаками атипии, материал оценивается врачом.

Стандартизированное заключение обязательно указывает на качество взятого материала у пациентки: удовлетворительное или неудовлетворительное.

Заключение цитологии

Для составления цитологического диагноза часто используется терминология по системе Бетесда.

1. При скрининге рака шейки матки цитологическим методом нормой является обнаружение клеток плоского эпителия, цилиндрического эпителия и метаплазированных клеток. Метаплазия означает переходное состояние клеток в зоне трансформации, где два вида ткани экзо и эндоцервикса граничат друг с другом. Также нормальный результат включает небольшое количество лейкоцитов в поле зрения (до 10-15), палочковую флору (необильную). Аббревиатура NILM означает норму, но ее понятие имеет некоторые вариации, описывающиеся незначительными отклонениями.

2. Нормальный результат скрининга NILM включает некоторые незначительные изменения, которые не связаны с раком шейки матки. К ним относятся атрофия клеток, реактивные изменения при внутриматочной спирали, после лучевой терапии, связанные с заживлением после прижигания или других вмешательств.

3. Воспалительный тип мазка при скрининге также описывается в заключении как NILM, но прилагается расшифровка с указанием на обнаружение трихомонад, грибков рода Кандида, обилие кокков и палочек (бактериальный вагиноз), вирусные изменения в клетках, которые соответствуют генитальному герпесу.

4. Если в процессе цитологического скрининга шейки матки обнаружены плоские клетки с атипией, но происхождение ее не удается определить без дополнительных методов, обозначается этот вид изменений согласно классификатору как ASC-US.

5. Разновидностью результата цитологического скрининга, при котором обнаруживают атипичные клетки неясного происхождения, но не исключают высокую степень дисплазии, обозначают ASC-Н.

6. Аббревиатура LSIL означает изменения в клетках плоского эпителия низкой степени, то есть дисплазию 1 степени (CIN 1). Это значит, что шейка матки поражена вирусом папилломы человека.

7. Термин НSIL включает две степени дисплазии шейки матки – вторую и третью (CIN 2 и 3). Такой результат цитологического скрининга рака шейки матки включает атипические изменения высокой степени. Кроме этого, к данному результату также относят рак in situ, что значит поражение раковыми клетками в определенном участке шейки матки без прорастания и выхода атипичных клеток за пределы базальной мембраны.

8. Плоскоклеточный рак в результатах цитологического скрининга шейки матки описывается наличием атипичных раковых клеток с различной степенью площади поражения органа. Степень инвазии раковой опухоли определяется другими методами исследования.

9. Клетки железистого эпителия с атипией – данный результат скрининга означает, что в тканях канала шейки матки присутствуют атипические изменения.

10. Возможный раковый процесс в ткани цервикального канала – при таком результате скрининга специалисты не исключают злокачественную опухоль, требуются дополнительные методы исследования.

11. Рак эндоцервикса in situ в заключении скрининга означает злокачественную опухоль железистой ткани канала шейки матки без прорастания.

12. Эндометриальный рак шейки матки возникает при злокачественном превращении очага эндометриоза.

Сроки выполнения цитологического скрининга рака шейки матки составляют от 3 до 15 дней и зависят от клиники. Частные структуры обычно выполняют анализ быстрее из-за меньшей загруженности.

Тактика при получении результата

После получения результата цитологического скрининга определяется план дальнейших мероприятий.

Нормальное заключение NILM означает, что следующее обследование у гинеколога и скрининг женщина должна пройти через год. Если на фоне отсутствия атипии и подозрения на рак шейки матки выявлены воспалительные изменения, необходимо пройти соответствующее лечение.

Для того чтобы выяснить природу воспаления, необходимо провести ряд дополнительных исследований:

• ПЦР мазков из уретры, влагалища и цервикального канала на инфекции, передающиеся половым путем (хламидии, вирусы папилломы человека и простого герпеса, микоплазмы и уреаплазмы);
• микроскопия мазка из влагалища для определения лейкоцитарной инфильтрации, степени чистоты влагалища, вида доминирующей флоры, гарднерелл, кандид, гонококков, трихомонад;
• посев отделяемого половых путей на флору и чувствительность к антибиотикам;
• определение биоценоза влагалища.

При необходимости выполняют анализ крови на половые гормоны, УЗИ органов малого таза.

Выявленные изменения в клетках плоского эпителия атипичного характера при скрининге служат поводом для выполнения расширенной кольпоскопии и теста на ВПЧ.

Если в процессе цитологического скрининга предрака и рака шеечного отдела выставлено заключение ASC-US, ASC-H, необходимо выполнить ПЦР-исследование на наличие различных типов ВПЧ. Возможно проведение Digene-теста, который включает не только определение ВПЧ, но и вирусную нагрузку – количество вирусных частиц в материале. При положительном результате обязательно проведение расширенного вида кольпоскопии. Если вирусы не выявлены при ASC-US допускается выбор наблюдательной тактики с регулярной сдачей цитологического соскоба на рак и предрак шейки матки.

Любой результат скрининга с аббревиатурой SIL требует выполнения кольпоскопии. Следует отметить, что цитологически подтвержденные интраэпителиальные изменения клеток плоского эпителия подразумевают ВПЧ-инфекцию. При этом выполненный ВПЧ-тест может быть отрицательным. Поэтому при выявлении любой степени дисплазии покровного эпителия выполняют расширенную кольпоскопию и биопсию для выявления или исключения рака.

Биопсия шейки матки чаще всего выполняется под контролем кольпоскопии. В процессе кольпоскопического исследования врач обрабатывает шейку матки реактивами: растворами йода и уксуса. После обработки проводится осмотр под микроскопом. Патологические участки не окрашиваются йодом, а при орошении раствором уксуса приобретают стойкий белый окрас (ацетобелый эпителий). Кроме того, при дисплазии и раке отмечаются такие изменения, как мозаика и пунктация. Эти патологические изменения характерны для поражения сосудов и плоского эпителия.

Грубая мозаичность, выраженная пунктация и стойкий ацетобелый эпителий при кольпоскопии, подтверждают результаты цитологического скрининга в аспекте дисплазии или рака.

Чтобы разграничить дисплазию и рак, выполняется биопсия. Врач имеет возможность прицельно отобрать ткани для гистологического исследования во время проведения кольпоскопии. Гистология дает понять, развилась ли инвазия (прорастание) раковых клеток в тканях шеечного отдела.

При дисплазии покровной ткани шеечного отдела имеются пораженные вирусом клетки – атипичные – но располагаются они лишь в части толщи плоского эпителия. Если такие клетки проникли за пределы базальной мембраны, то говорят о преинвазивном раке (рак in situ). В случае дальнейшего прорастания развивается малоинвазивный рак шеечного отдела. Далее, раковые клетки распространяются за пределы шейки, поражая тело матки, влагалище, клетчатку, органы малого таза. Постепенно обнаруживают их и в регионарных лимфоузлах.

При обнаружении атипичных клеток или рака в цервикальном канале в процессе цитологического скрининга требуется выскабливание для гистологического исследования. Иногда как с диагностической целью, так и с лечебной выполняют процедуру конизации. Удаленные ткани исследуются под микроскопом для уточнения диагноза и качества проведенного иссечения. Если на краях конуса не обнаруживают атипичных клеток, конизация считается успешной.

При дисплазии 2, 3 стадии, преинвазивном раке также выполняют конизацию с захватом здоровых участков по периферии.

В гинекологической практике не исключены случаи несоответствия результатов цитологического скрининга, кольпоскопии и биопсии. Поэтому специалисты рекомендуют проводить ежегодное комплексное обследование, включающее цитологию, кольпоскопию и ВПЧ-тест.

Частые вопросы

Какие методы используются при цитологическом скрининге рака шейки?

При цитологическом скрининге рака шейки используются методы цитологического исследования, такие как Пап-тест (цитологическое исследование мазка с шейки матки) и Жидкостная цитология (использование специальной жидкости для обработки образца).

Как часто рекомендуется проходить цитологический скрининг рака шейки?

Рекомендуется проходить цитологический скрининг рака шейки каждые 3 года для женщин в возрасте от 21 до 65 лет. Однако, для женщин старше 30 лет также доступен комбинированный тест, включающий цитологическое исследование и тест на вирус папилломы человека (HPV).

Полезные советы

СОВЕТ №1

Регулярно проходите цитологический скрининг рака шейки матки. Это позволит выявить предраковые изменения и рак на ранних стадиях, когда лечение наиболее эффективно.

СОВЕТ №2

Обратите внимание на свои симптомы. Если у вас возникают необычные выделения, кровотечение после полового акта или между менструациями, боли внизу живота или во время полового контакта, немедленно обратитесь к врачу.

СОВЕТ №3

Следуйте рекомендациям врача относительно частоты проведения цитологического скрининга. Обычно рекомендуется начинать с 21 года и повторять каждые 3 года до 29 лет. После 30 лет можно перейти на комбинированный скрининг, включающий цитологию и тест на вирус папилломы человека (HPV).