Протокол ЭКО по дням

Выбор протокола ЭКО представляет собой сложный этап для специалиста в области репродукции и требует высокого уровня профессионализма. Этот этап считается одной из основных задач вспомогательных репродуктивных технологий, наряду с полной диагностикой бесплодия.

Этапы ЭКО

Методы лечения мужского и женского бесплодия, при которых все или некоторые этапы оплодотворения и начального развития эмбриона происходят вне организма, называются вспомогательными репродуктивными технологиями (ВРТ).

ВРТ включает:

• оплодотворение яйцеклетки сперматозоидом вне организма женщины – в лабораторных условиях (ЭКО);
• перенос эмбрионов хорошего или отличного качества в полость матки или их замораживание;
• инъекцию сперматозоида в яйцеклетку и другие вспомогательные методы (ИКСИ, ИМСИ, ПИКСИ);
• суррогатное материнство;
• использование донорского материала.

Процедура экстракорпорального оплодотворения состоит из нескольких последовательных этапов:

• проведение диагностических мероприятий для выявления причины бесплодия у мужчин и женщин;
• предварительное лечение и коррекция патологии с помощью лекарственных и оперативных методов;
• индукция суперовуляции в длинном или коротком протоколе;
• мониторинг роста фолликулов и проведение пункции;
• оплодотворение в пробирке и культивирование эмбрионов;
• перенос эмбрионов в маточную полость;
• медикаментозная поддержка после переноса до диагностики беременности и после нее.

Для получения фолликулов используются различные методы, которые отражаются в различных методиках ЭКО:

• естественный (без медикаментозной стимуляции овуляции);
• короткий (охватывающий один менструальный цикл);
• длинный (включающий два или более цикла);
• криопротокол, который включает получение и замораживание эмбрионов для использования в будущем.

Выбор протокола ЭКО осуществляется индивидуально и зависит от причины женского бесплодия.

Виды протоколов и их отличия

В рамках дополнительных методов репродуктивной технологии эксперты назначают различные методики ЭКО в зависимости от диагноза бесплодия у женщин. У каждой женщины могут использоваться разные протоколы в разных попытках ЭКО. После неудачной попытки врач анализирует проблемы и может применить другую методику в следующий раз.

Показаниями к короткому протоколу при ЭКО являются недостаточный овариальный резерв, возраст старше 35 лет и мультифолликулярные яичники. Показаниями к длинному протоколу ЭКО считаются возраст женщины младше 35 лет, эндометриоз, гиперэстрогения и гиперплазия эндометрия, СПКЯ, трубно-перитонеальное бесплодие и отсутствие труб. Длинный подход предполагает медикаментозную регуляцию женского менструального цикла с целью получения максимального количества зрелых яйцеклеток.

Длинный протокол отличается от короткого тем, что длится 2 месяца или более, полностью контролирует рост и созревание фолликулов, дает возможность получить максимальное количество фолликулов, фолликулы растут синхронно, риск получения незрелых яйцеклеток ниже, чем при использовании короткого протокола, позволяет избежать преждевременной овуляции и обеспечивает адекватный ответ эндометрия.

Основное отличие длинного протокола от короткого заключается в предшествующей блокаде яичников при длинной методике. Длинный протокол подразумевает выключение функции гипофиза с последующей стимуляцией овуляции, в то время как короткий протокол ЭКО начинается со стимуляции или блокады с одновременной стимуляцией.

При использовании длинного протокола ЭКО получается большое количество фолликулов, что повышает шансы на успешный исход. Некоторые эмбрионы могут быть заморожены для повторной попытки ЭКО в будущем. Длинный протокол также предотвращает внезапный пик ЛГ, позволяет варьировать момент получения фолликулов и обладает гибкостью протоколов.

Однако использование длинного протокола ЭКО может привести к развитию синдрома гиперстимуляции яичников, который характеризуется ростом большого количества фолликулов. Короткий протокол ЭКО отличается небольшим количеством созревших фолликулов, асинхронным ростом фолликулов и низкой вероятностью развития синдрома гиперстимуляции яичников.

В протоколе ЭКО важно соблюдать правило увеличения диаметра фолликула на 2 мм ежедневно и эндометрия на 1 мм. УЗИ проводится для оценки реакции яичников и эндометрия. Для дозревания фолликула вводят препараты ХГЧ, которые способствуют отрыву яйцеклетки от внутренней стенки фолликула.

Препараты ХГЧ имеют решающее значение для получения яйцеклеток, их своевременного получения, способности к оплодотворению и исхода всего ЭКО. Критерии введения ХГЧ в длинном протоколе ЭКО – средний диаметр фолликулов более 20 мм и толщина эндометрия более 8 мм. Критерии укола ХГЧ в коротком протоколе – достижение фолликулами размеров 18 мм, толщина эндометрия более 8 мм и трехкратное увеличение уровня прогестерона.

После проведения пункции ход событий в коротком и длинном протоколе ЭКО практически не отличается. Некоторым женщинам для поддержки лютеиновой фазы вводят по 5000 ЕД ХГЧ несколько раз. В целом поддержка заключается в применении препаратов прогестерона и разжижении крови. Через 14 дней от момента подсадки назначают анализ крови на ХГЧ. Если результат положительный, прогестероновую поддержку продолжают до 16-20 недели с постепенной отменой.

Если на УЗИ перед подсадкой обнаружена несоответствующая структура эндометрия, женщине предлагают заморозить эмбрионы и вступить в криопротокол через несколько месяцев.

Криопротокол – это метод лечения бесплодия, при котором в полость матки переносят предварительно размороженные эмбрионы. Он может применяться после неудачи в предыдущем ЭКО или для рождения второго и последующих детей. Криопротокол имеет преимущества, такие как отсутствие необходимости приема стимулирующих гормональных препаратов и блокаторов, естественное состояние эндометрия, меньшая стоимость и возможность выбора времени проведения процедуры.

Криопротокол может быть проведен в естественном цикле, с заместительной гормональной терапией или со стимуляцией яичников. В естественном варианте подсадку размороженных эмбрионов проводят женщинам с регулярными месячными и четкими сроками овуляции. Врач оценивает состояние фолликула и эндометрия с помощью УЗИ. Иногда для провокации овуляции вводят инъекцию ХГЧ. После овуляции проводят подсадку размороженных эмбрионов.

Криопротокол с заместительной гормональной терапией может включать блокаду гипофиза и яичников с помощью агонистов рилизинг-гормонов гипофиза или быть без блокады. Блокаду чаще всего применяют при наличии эндометриоза. Врач модулирует цикл, чтобы обеспечить успешный исход. Криопротокол со стимуляцией яичников используется при неудачах в предыдущих протоколах с замороженными эмбрионами.

Протокол в естественном цикле максимально приближен к естественным условиям. Фолликул растет самостоятельно без гормональных вмешательств. При достижении нужных размеров проводится пункция и ЭКО. Все этапы протокола сопровождаются ультразвуковым контролем. Прогестероновая поддержка назначается на усмотрение врача.

Протокол в естественном цикле назначают женщинам с трубным бесплодием, шеечным фактором, при иммунологическом и мужском бесплодии. В некоторых случаях применяют модифицированный естественный цикл с применением аналогов рилизинг-гормонов гипофиза и гонадотропинов в минимальных дозировках, ХГЧ по короткой схеме. Модифицированный естественный протокол также может использоваться при необходимости использования эстрогенов для получения нужной толщины эндометрия.

Схема по дням

Схемы проведения цикла ЭКО имеют различия, которые определяются диагнозом бесплодия. Репродуктолог подбирает протокол индивидуально.

Длинный протокол ЭКО состоит из нескольких этапов.

1. «Отключение» гипофиза с помощью медикаментов для возможности манипулирования циклом и роста наибольшего количества фолликулов в следующем цикле. Этот этап проводится с 19-25 менструального цикла с использованием агонистов (аналогов) гонадотропин рилизинг гормонов гипофиза.
2. Стимуляция суперовуляции с помощью гонадотропинов с 2-5 дня менструального цикла.
3. Инъекция хорионического гонадотропина – триггера овуляции с целью завершения созревания фолликулов за 32-36 до пункции яичников.
4. Проведение пункции на 12-22 день от начала индукции суперовуляции.
5. Оплодотворение методом ЭКО с применением ИКСИ, ПИКСИ, ИМСИ по показаниям.
6. Перенос эмбрионов в полость матки на 3-5 день после пункции.
7. Лекарственная поддержка второй фазы цикла на протяжении 14-21 дня после переноса. Начало приема препаратов соответствует дню пункции, но может происходить до 3 дня от ее проведения.
8. Выполнение диагностики беременности с помощью анализа на ХГЧ, и дальнейшая медикаментозная поддержка при положительном результате.

Средняя длительность длинного протокола ЭКО составляет 40-50 дней.

При некоторых патологиях, например, при эндометриозе, длинный протокол ЭКО может продолжаться несколько месяцев с целью блокады роста эндометриоидных очагов и выравнивания гормонального фона.

Короткий протокол может проводиться с агонистами или антагонистами рилизинг гормонов гипофиза.

Схема короткого протокола ЭКО с агонистами выглядит следующим образом:

• На 2-3 день менструального цикла начинают применять агонисты с целью блокады собственной выработки гормонов, продолжают прием до пункции фолликулов.
• На 3-5 день цикла начинают курс стимуляции овуляции.
• С 14 по 20 день выполняют пункцию яичников.
• Культивирование эмбрионов длится 3-5 дней, после чего наступает время переноса их в матку.
• На протяжении 14-21 дня происходит медикаментозная поддержка до диагностики беременности по анализам крови на ХГЧ.

Общая длительность короткого протокола с агонистами при ЭКО составляет 28-35 дней.

Схема короткого протокола с антагонистами рилизинг-гормонов гипофиза выглядит следующим образом:

• На 2-5 день менструального цикла начинается стимуляция овуляции, продолжающаяся примерно 12-14 дней.
• С 10 по 14 день выполняется пункция яичников.
• После трех или пятидневного культивирования эмбрионов осуществляется перенос.
• Диагностика беременности выполняется на 14 день после переноса.

Протокол ЭКО с антагонистами называют ультракоротким и длится он 25-31 день.

Таким образом, короткий протокол ЭКО с агонистами отличается от ультракороткого одновременной блокадой гипофиза и стимуляцией яичников.

Используемые препараты

В протоколах ЭКО используются лекарства, которые направлены на достижение одной цели: выращивание фолликулов, содержащих зрелую и качественную яйцеклетку, и создание подходящего эндометрия для успешной имплантации. Лекарства для различных протоколов в целом одинаковые, но назначаются в разной последовательности и комбинации в зависимости от диагноза бесплодия и исходных данных. Все решения о назначении лекарств принимает врач, а дозировки подбираются индивидуально после проведения диагностики.

Для блокировки работы гипофиза используются аналоги рилизинг-гормонов. К аналогам гонадотропин рилизинг гормонов гипофиза (АГнРГ) относятся: Бусерелин (Супрефакт в виде инъекций, назального спрея, депо); Люпрорелин (Энантон Депо в виде инъекций депо); Гозерелин (Золадекс в форме импланта); Трипторелин (Декапептил в форме ежедневных и депо инъекций); Нафарелин (Синарелла в виде назального спрея). Наиболее популярным препаратом для длинного протокола ЭКО является Декапептил.

Для стимуляции роста фолликулов в коротких или длинных протоколах ЭКО используются экзогенные гонадотропины, которые в то же время являются антагонистами рилизинг гормонов гипофиза. Это мочевые менопаузальные гонадотропины (сочетание ФСГ и ЛГ): Хумегон, Пергонал, Меногон, Метродин, Менопур; и рекомбинантные гонадотропины (ФСГ): Пурегон, Гонал-Ф. В протоколе ЭКО могут использоваться комбинации менопаузальных гонадотропинов и рекомбинантных, но чаще всего применяются менопаузальные гонадотропины.

В длинном протоколе блокируется работа половых желез женщины, что приводит к нехватке эстрогена. Поэтому после отмены аналогов рилизинг-гормонов гипофиза назначаются препараты эстрогенов, такие как Дивигель, Эстрожель, Эстрофем, Прогинова.

Для вызывания созревания яйцеклеток перед пункцией, когда размеры фолликулов достигают 18-20 мм, вводят препараты ХГЧ, такие как Прегнил, Овитрель. Эти средства модулируют условия естественного цикла, когда перед овуляцией происходит увеличение уровня ЛГ.

Для предотвращения преждевременной овуляции используется Цетротид.

Поддержка лютеиновой фазы – периода после стимуляции и пункции в коротких и длинных протоколах ЭКО – сопровождается назначением препаратов прогестерона, как натуральных, так и искусственных. Применяются такие препараты, как Утрожестан, Крайнон, Дюфастон, Норколут, Прогестерон в масле. Репродуктологи могут назначать комбинацию препаратов прогестерона. Также для поддержки в длинном и коротком протоколе часто используются препараты ХГЧ.

Длинные и короткие протоколы ЭКО сопровождаются приемом не только гормональных препаратов. В зависимости от диагноза бесплодия могут применяться низкомолекулярные гепарины (Клексан, Фраксипарин), гормоны коры надпочечников (Дексаметазон, Метипред).

Преимущества и недостатки

Короткие протоколы ЭКО различаются в использовании агонистов или антагонистов гормонов гипофиза. Короткий протокол с аналогами рилизинг-гормонов помогает выровнять эндометрий относительно овариального ответа, что означает, что структура внутреннего маточного слоя соответствует моменту переноса. Фолликулы растут синхронно, а эндометрий приобретает трехслойную структуру к моменту имплантации.

Такой короткий протокол подходит для женщин с трубным бесплодием, шеечным фактором, отсутствием труб, а также при бесплодии неясного происхождения. Иными словами, когда блокада не противопоказана, используется короткий протокол ЭКО с аналогами (агонистами) рилизинг-гормонов гипофиза.

При использовании короткого протокола ЭКО с гонадотропинами без применения агонистов происходит более мягкое вмешательство в гормональную систему женщины. Блокады не происходит, что означает отсутствие плохого самочувствия и восстановление цикла. Гипофиз и яичники быстро восстанавливаются, кисты не образуются, а вероятность гиперстимуляции минимальна. При этом отмечается асинхронность роста фолликулов, небольшое их количество и возможное несоответствие структуры эндометрия к моменту переноса. Такой протокол ЭКО чаще используется у женщин, чей возраст достиг 35-40 лет и более, когда блокада нежелательна. Ультракороткий протокол экономит денежные средства, так как количество закупаемых препаратов минимально.

Именно этот вид короткого протокола чаще заканчивается криоконсервацией эмбрионов, что безусловно повышает шансы на успех в последующем криопротоколе, когда подсадку проводят на оптимальный по структуре эндометрий, не подверженный гормональным искусственным воздействиям.

Длинный протокол ЭКО характеризуется наибольшей вероятностью успеха. Удается получить много эмбрионов, часть из которых подсаживается, а остальные замораживаются. Существенным недостатком длинной методики считается развитие синдрома гиперстимуляции при росте большого количества фолликулов.

Длинный и супердлинный протокол ЭКО позволяют женщинам с эндометриозом существенно повысить шансы на беременность.

Результативность и статистика

Согласно глобальным статистическим данным, около 40-45% пар, применяющих метод ЭКО, успешно рождают здоровых детей с первой попытки. Ключевым фактором успеха данной процедуры является качество проведенной диагностики бесплодия и правильность выбранной стратегии лечения. Оптимально подобранный протокол ЭКО является основой для достижения положительного результата.

Статистика показывает, что с возрастом у женщин уменьшаются шансы на успешное проведение ЭКО.

Данные о результативности различных протоколов ЭКО следующие:

• Естественный цикл – 11% успешных случаев;
• Криопротокол – 23-25%;
• Использование донорских яйцеклеток – 47%;
• Длинный протокол – 36%;
• Короткий протокол – 25%.

Важно отметить, что нельзя однозначно применять общие статистические данные для всех женщин, так как успех процедуры зависит от правильно выбранной тактики и полной диагностики причины бесплодия.

У женщин, возраст которых младше 35 лет и страдающих от бесплодия, длинный протокол ВРТ показывает более высокие результаты.

У женщин старше 40 лет наблюдаются следующие результаты при использовании различных протоколов ЭКО:

• В длинном протоколе шанс забеременеть с первой попытки составляет 16%;
• В коротком протоколе – 57%;
• В естественном – 13%;
• В криопротоколе – 19%.

Вероятность успешной беременности при использовании естественного цикла определяется точностью времени подсадки, диагностикой бесплодия, оценкой параметров эндометрия и правильностью принятых врачом решений.

Процент выживаемости размороженных эмбрионов в среднем составляет 70%. Если пара заморозила менее качественные эмбрионы, но проводит подсадку с использованием эмбрионов высокого качества, шансы на успех снижаются. Если длинный или короткий протокол ЭКО был проведен с целью заморозки эмбрионов для последующей подсадки, то шансы на успех максимальны, особенно если заморозке подверглись эмбрионы высокого класса.

Наиболее высокие шансы на успех в ЭКО наблюдаются у молодых женщин с трубным бесплодием, а также при использовании донорского материала.

Частые вопросы

Какие этапы включает протокол ЭКО по дням?

Протокол ЭКО по дням включает несколько этапов: подготовка к процедуре, стимуляция овуляции, получение яйцеклеток, оплодотворение, развитие эмбрионов и их перенос в матку.

Как длительна процедура протокола ЭКО по дням?

Продолжительность протокола ЭКО по дням может варьироваться в зависимости от индивидуальных особенностей пациента, но в среднем процедура занимает около 2-3 недель.

Какие факторы могут повлиять на успех протокола ЭКО по дням?

Успех протокола ЭКО по дням может зависеть от различных факторов, включая возраст женщины, качество яйцеклеток и спермы, состояние эндометрия, а также опыт и квалификацию медицинского персонала.

Полезные советы

СОВЕТ №1

Планируйте свои дни во время протокола ЭКО. Уделите время для посещения клиники, проведения процедур и отдыха. Создайте расписание, чтобы быть организованным и не пропустить ни одного важного этапа.

СОВЕТ №2

Поддерживайте здоровый образ жизни во время протокола ЭКО. Уделите внимание правильному питанию, физической активности и управлению стрессом. Это поможет улучшить шансы на успешное проведение процедуры.

СОВЕТ №3

Обратитесь к специалисту по психологической поддержке. Протокол ЭКО может быть эмоционально и физически нагружающим. Поддержка профессионала поможет вам справиться с эмоциональными трудностями и стрессом, связанными с процедурой.